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新机制，新获益。
病例贵寓
患者男，52岁。
主诉：反复口干、多饮伴多尿6年余。
现病史：患者6年余前出现口干、多饮、多尿，无体重下落等不适，就诊外院，查空心血糖（FPG）10mmol/L，糖化血红卵白（HbA1c）8.2%，予使用“二甲双胍调解格列好意思脲”降糖诊疗，简单监测血糖截止欠佳。2年前因血糖截止差入院诊疗，胰岛素泵强化降糖诊疗后出院，出院后使用“西格列汀二甲双胍1片 2次/日（BID）、恩格列净10mg 1次/日（QD）及阿卡波糖0.1g 3次/日（TID）”降糖诊疗。出院后服药欠轨则，未轨则监测血糖。入院前1周，患者自测FPG 9.2mmol/L，餐后血糖（PPG）13.5mmol/L，为进一步评估并发症及血糖截止情况，再次来诊。
个东谈主史：抽烟20年、逐日半包，契机性饮酒史。
眷属史：母亲有糖尿病病史。
身段检讨：
实际室检讨：
影像学检讨：
其他补充检讨：
会诊：
2型糖尿病
糖尿病肾病
糖尿病周围血管病变
高血压1级（极高危）
高脂血症
高尿酸血症
脂肪肝
腹型臃肿
诊疗决议：
降糖诊疗：司好意思格鲁肽 0.25mg 1次/周（QW），恩格列净 10mg QD，阿卡波糖 100mg TID；
其他诊疗：缬沙坦氨氯地平 1片 QD、阿托伐他汀钙 20mg 1次/晚（QN）。
诊疗流程：
诊疗技巧血糖变化情况（mmol/L)
随访情况：
约炮专区出院1周后随访，自测FPG 5.6-6.7mmol/L，PPG 8.2-9.1mmol/L，体重较入院时下落2.3kg，无低血糖发作，无恶心、吐逆等不适。
出院3周后随访，自测FPG 5.1-6.3mmol/L，PPG 7.8-8.7mmol/L，体重较入院时下落4.1kg，调整司好意思格鲁肽用量为1.0mg QW。
出院2月后随访，自测FPG 5.3-6.5mmol/L，PPG 6.7-8.1mmol/L，体重较入院时下落9.8kg，血压110/78mmHg，调整降压药物为缬沙坦 80mg QD。
案例分析
本案例为中年男性2型糖尿病（T2DM）患者，慢性病程6年，既往接踵期骗不同类型口服降糖药（OADs）截止血糖，但驯从性较差，常漏服药物，简单未轨则监测血糖，血糖贬责情况较差。近来血糖情况再度欠佳，平均FPG 9.2mmol/L，PPG 13.5mmol/L，HbA1c 8.6%，血糖贬责不达标。经入院检讨及会诊，患者统一有高脂血症、高血压、高尿酸血症、臃肿、脂肪肝等代谢疾病，教唆本案例亟需调整诊疗决议，在改善血糖的同期，调遣代谢气象。
胰高糖素样肽-1受体昂扬剂（GLP-1RA）是比年来平凡期骗于临床的肠促胰素类药物，其通过激活胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体，以葡萄糖浓度依赖的样子增强内源性胰岛素分泌、扼制胰高糖素分泌，从而改善血糖截止。此外还具有扼制食欲、减速胃排空，减少进食量从而达到裁减血糖的作用。GLP-1RA不仅降糖后果权臣，单独使用发生低血糖的风险小，同期兼具降压、改善血脂谱、减重等作用[1]。
因此，本例患者比较适应期骗GLP-1RA以此达到概述贬责、优质达方向倡导。探究到患者用药驯从性较差，倾向于浅陋的诊疗决议，诊疗团队选用了GLP-1RA周制剂——司好意思格鲁肽。为驻防使用药物时的一过性胃肠谈响应，剂量从0.25mg肇端，并不雅察胃肠谈耐受情况，于第二周加多至0.5mg，第三周加多至1.0mg足量。
另外【KIBD-134】GAL女子校生限定！激腰振りロデオ騎乗位FUCK8時間，患者并发糖尿病肾病，降糖决议中为其保留指南保举[2]的具有肾脏获益的降糖药物钠-葡萄糖共转运卵白-2扼制剂（SGLT-2i）恩格列净。此外，对于患者的高血压、高脂血症等赐与积极的对症诊疗。
通过随访情况不错看到，患者在调整决议2个月的时辰里，血糖获取舒适有用安全的截止：FPG保抓在6.5mmol/L以内，PPG保抓在8.1mmol/L以内，何况结束血糖达标（HbA1c 6.7%），技巧未发生低血糖和胃肠谈不良响应，药物耐受精粹。此外，患者的血脂、体重等代谢方针均获取彰着改善，患者和诊疗团队对现存决议感到闲适。
大家点评
医学界：新式降糖药GLP-1RA为T2DM概述贬责带来了新选用，司好意思格鲁肽在本案例中的应器用有哪些上风呢？
田建卿老师：
我合计本案例在繁密GLP-1RA中选用司好意思格鲁肽，主如果出于几方面的探究：
降糖的需要：SUSTAIN-7扣问中司好意思格鲁肽组的HbA1c达标率（<7.0%）达到79%[3]，在主要为中国东谈主群参与的SUSTAIN China教育[4]中，司好意思格鲁肽1.0mg组的HbA1c达标率达82.4%。
心血管和肾脏获益的需要：SUSTAIN 6扣问[5]中，与对照组比较，司好意思格鲁肽可平均裁减减轻压3.44-5.37mmHg；裁减总胆固醇、甘油三酯、低密度脂卵白胆固醇、游离脂肪酸水平，栽种高密度脂卵白胆固醇水平；裁减主要心血管不良事件的风险可达26%，并使新发肾病或肾病加剧的风险裁减36%（均P<0.01）。
体重贬责的需要：本例患者体重指数（BMI）26.8kg/m2，需要对体重进行贬责。
麇集分析露出，司好意思格鲁肽减重后果优于度拉糖肽、艾塞那肽周制剂等活性对照药 物，较安危剂组的最大体重降幅达6.42kg，与对照药物平均各异为3.78kg[5]。
简化诊疗决议的需要：回来患者病史就会发现，患者既往服药欠轨则，诊疗驯从性欠安，司好意思格鲁肽仅需要每周打针一次，比较日制剂，诊疗更为便捷，有助于栽种患者诊疗的驯从性。
医学界：司好意思格鲁肽在使用时怎么进行剂量调整？在临床上，如果患者在0.25mg、0.5mg剂量下，已结束闲适的血糖截止，是否还需要将其剂量调整到1.0mg？
田建卿老师：
临床上，GLP-1RA应以小剂量肇端，在患者能耐受胃肠谈响应的前提下，将所使用的GLP-1RA逐渐加至足量、足疗程。具体到司好意思格鲁肽，其肇端剂量为0.25mg QW。4周后，应增至0.5mg QW。在以0.5mg QW诊疗至少4周后，剂量可增至1mg QW，以便进一步改善血糖截止水平[1]。固然，调整剂量的时辰节点应字据患者病情，进行个性化选用，本例患者便是肇端司好意思格鲁肽一周后调整到了0.5mg，诊疗第3周又增至1.0mg，但患者耐受已经精粹。
对于司好意思格鲁肽是否足量使用的问题，稀有据[6]露出，使用司好意思格鲁肽0.5mg的保管剂量，患者HbA1c裁减最高可达1.5%，HbA1c达标率最高可达74%，高质地达标（HbA1c<7.0%且无严重或确证性低血糖且无体重加多）率最高可达64%。但如果将剂量滴定到1.0mg，患者HbA1c降幅最高达1.8%[4]，最高可使86%的患者HbA1c达标（<7.0%），最多可使79%的患者高质地达标[7]。也便是说，将剂量滴定到1.0mg可带来更猛进程的降糖获益，此外，更为要道的是剂量足量，不错带来心肾获益的最大化。是以在T2DM诊疗流程中，尽管其在0.25mg、0.5mg剂量下，已结束闲适的血糖截止，也保举将剂量滴定至1.0mg。本例患者将剂量调整到1.0mg，获益权臣，其HbA1c从8.6%降至6.7%，体重、腰身、血压、血脂均结束不同进程的改善。
Q3：本例患者统一糖尿病肾病、脂肪肝，对于此类患者，在使用司好意思格鲁肽等GLP-1RA药物时有哪些需要谨慎的方面？
田建卿老师：
扣问标明，多种GLP-1RA可带来肾脏获益，且在肾功能不全患者中期骗较为安全。是以对于统一肾功能不全的T2DM患者，若eGFR≥15ml/min/1.73m2，可期骗司好意思格鲁肽，且无需调整剂量[8]。好意思国糖尿病协会（ADA）发布的《糖尿病诊疗步调》[2]致使提到，在患有T2DM伴晚期CKD（eGFR<30ml/min/1.73m2）的成东谈主中，首选GLP-1RA进行血糖贬责，由于低血糖风险较低且可减少心血处事件。本例患者eGFR 95.74ml/min/1.73m2，使用司好意思格鲁肽十分安全。
司好意思格鲁肽可用于轻度肝功能损害（Child-Pugh分级A、B级）患者，在重度肝功能损害（Pugh分级C级）的患者中期骗司好意思格鲁肽亦然安全的[8]。另外，咱们保举在GLP-1RA期骗前、期骗4周后监测肝功能[8]。
参考文件
[1] 《下层期骗胰高糖素样肽-1受体昂扬剂诊疗2型糖尿病的一样冷漠》大家组. 下层期骗胰高糖素样肽-1受体昂扬剂诊疗2型糖尿病的一样冷漠[J]. 中国实用内科杂志,2023,43(1):32-38.
[2] American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment:Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 2024;47(Suppl. 1):S158–S178.
[3] Pratley RE, et al. Semaglutide versus dulaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 7): a randomised, openlabel, phase 3b trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2018, 6(4): 275286.
[4] Ji L, et al. Efficacy and safety of onceweekly semaglutide versus oncedaily sitagliptin as addon to metformin in patients with type 2 diabetes in SUSTAIN China: a 30week, doubleblind, phase 3a, randomized
trial[J]. Diabetes Obes Metab, 2021, 23(2):404414.
[5]Marso SP, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes [J]. N Engl J Med, 2016, 375(19): 18341844.
[6]司好意思格鲁肽说明书.
[7]Shi L X, et al. Efficacy and safety of dulaglutide monotherapy compared with glimepiride in Chinese patients with type 2 diabetes: Post‐hoc analyses of a randomized, double‐blind, phase III study[J]. Journal of Diabetes Investigation, 2020, 11(1): 142-150.
[8]中国心血管代谢定约,等. 胰高血糖素样肽-1受体昂扬剂防治成东谈主2型糖尿病统一动脉粥样硬化性心血管疾病的中国大家共鸣[J]. 临床心血管病杂志,2023,39(9):651-660.
大家简介
张志军
医学硕士，主治医师
福建医科大学附属厦门弘爱病院内分泌科行政副主任
福建省中西医取悦学会甲状腺病分会委员
厦门市医学会内分泌分会委员
厦门医师协会内分泌代谢医师分会委员
于国内中枢期刊发表论文近十篇，担任《当代药物与临床》杂志审稿东谈主
从事临床职责十余年。擅长糖尿病、妊娠期糖尿病、妊娠期甲状腺疾病、甲亢、甲减、痛风及多囊卵巢概述征等内分泌常见疾病的诊疗。
大家简介
田建卿
医学博士，副主任医师
福建医科大学附属厦门弘爱病院内分泌科主任
中国医师协会东谈主文医学专科委员会委员
福建省海峡医药卫生交流协会内分泌代谢病学分会常务理事
厦门市医学会糖尿病分会常务委员
厦门市医学会内分泌与代谢性疾病分会常务委员
厦门市医师协会内分泌分会常务委员
Annals of Translational Medicine Section editor (Endocrine) 、《当代药物与临床》、《糖尿病之友》等杂志编委
主编《内分泌那些事儿》、《不该惟有大夫知谈》、《内分泌疾病诊治与病例分析》、《小故事大健康——话说糖尿病》等。
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